Комбинированное применение воздушно-плазменных потоков и оксида азота в лечении огнестрельных ранений

    Клинические наблюдения основаны на лечении 834 раненых, поступивших в военные госпитали ВВС и СКВО МО РФ с различных этапов медицинской эвакуации за период 1999-2001 гг. с огнестрельными и минно-взрывными ранениями различной локализации.

Комбинированное применение воздушно-плазменных потоков и оксида азота в лечении огнестрельных ранений

    Были выделены 2 клинические группы раненых, в лечении которых использовали аппарат «ПЛАЗОН»: I группу составили 545 раненых с огнестрельными ранениями мягких тканей и костно-мышечными ранами различной локализации. Повторную хирургическую обработку огнестрельных ран проводили в первые сутки с момента поступления, включая ревизию раны, некрэктомию, вскрытие и дренирование гнойных затеков и гематом. На заключительном этапе выполнялась обработка ВПП в режиме щадящей коагуляции с обязательным определением уровня микробной обсемененности и посевом микрофлоры. После выполнения пластического этапа раны обрабатывали оксидом азота в терапевтическом режиме работы аппарата «ПЛАЗОН» (5-7 сек на 1 см² площади) паравульнарно, через дренажные трубки или по поверхности трансплантата. Во всех случаях отмечалось быстрое стихание воспалительных явлений, уменьшение болей в ране, первичное заживление ран и приживление кожных трансплантатов, что требовало в среднем 5-6 сеансов.
    II группу составили 289 раненых с обширными или множественными ранениями мягких тканей, требующими закрытия вторичными швами или аутопластикой. Всем раненым выполняли повторную одномоментную радикальную хирургическую обработку с иссечением нежизнеспособных тканей и гипергрануляций. Раны обрабатывали ВПП в режиме коагуляции до появления коагуляционной пленки («подсушивание» раны). Было отмечено, что после 2-3 обработок бактериальная обсемененность ран значительно уменьшалась, а фаза дегидратации наступала раньше, что позволяло сократить сроки заживления огнестрельной раны, выполняя этап пластического закрытия в более ранние сроки. Обычно на 2-3 сутки после повторной плазменной хирургической обработки огнестрельного перелома и получения уровня бактериальной обсемененности ниже критического - 10^4-5 КОЕ/1г ткани - выполняли закрытие раны путем наложения первично-отсроченного или раннего вторичного шва. В случае наличия больших раневых поверхностей и невозможности закрытия раны швами выполняли один из видов аутодермопластики раневого дефекта на 3-5 сутки. Последующие обработки NO-СГП паравульнарно, по дренажным трубкам или по поверхности трансплантата позволили в 98% случаев достичь заживления ран по типу первичного и в 100% случаев избежать отторжения трансплантатов.
    Повреждения конечностей занимали ведущее место – 84,1%.

Структура раненых с повреждениями конечностей

    При обработке минно-взрывных и огнестрельных ран конечностей с массивным загрязнением использовали комбинировнную методику воздействия ВПП и оксида азота. Ежедневное применение аппарата «ПЛАЗОН» сочетали с местным воздействием ферментных препаратов (трипсин, хемотрипсин, «Ируксол»), а также с массивной антибактериальной терапией. Через 5-6 сеансов снижались явления перифокального воспаления, исчезала отечность, менялся характер экссудата (вместо гнойного – серозный), снижалась микробная обсемененность. Первично отсроченные швы накладывали на 3-5, ранние вторичные – на 6-7 сутки, переводя открытый огнестрельный перелом длинных трубчатых костей в закрытый и создавая тем самым условия для консолидации перелома по типу «закрытого». Раны заживали по типу первичного натяжения в сроки заживления чистых ран в 96% случаев. Осложнения в виде частичного нагноения наблюдали в 4% случаев, однако повторного хирургического лечения они не требовали. Возникновения остеомиелита отмечено не было.
    В условиях множественных осколочных ранений с дефектом мягких тканей в связи с дефицитом собственного пластического материала, сложностью выращивания кожных лоскутов с применением экспандеров в репаративно-регенеративной фазе использовали биостимулирующее действие аппарата «ПЛАЗОН» – NO-терапию. Обработку ран сочетали с применением «Куриозина», мазей «Левомеколь», «Актовегин», иммунномоделирующей терапией. Ускоренная эпителизация достигалась преимущественно за счет стимуляции роста краевого эпителия.
    У всех 1041 раненого, завершивших лечение в госпиталях МО РФ в период первой и второй Чеченской кампании, было достигнуто полное заживление ран, консолидация переломов. Из них 727 раненых (69,8%) были возвращены в ряды Вооруженных Сил. Летальных исходов не было. Все легкораненные были возвращены в строй.
    Данные клинического применения плазменных потоков и оксида азота в лечении огнестрельных ран и их инфекционных осложнений позволяют эффективно решать следующие задачи военно-полевой хирургии:

• окончательно и надежно выполнять гемостаз и герметизировать раневые поверхности огнестрельных ран различной локализации при диаметре поврежденных сосудов до 1,5 мм;
• за счет быстроты гемостаза сокращать время хирургических обработок огнестрельных ран, особенно с наличием большого мышечного массива и гнойных осложнений;
• резко снижать количество гнойных осложнений за счет стерилизующих свойств плазменного потока, а при их наличии или появлении - быстро их ликвидировать;
• в ранние сроки закрывать огнестрельную рану, накладывая первично-отсроченные швы на 1,5±0,5 сутки после хирургической обработки, ранние вторичные швы на 4,5±0,5 сутки и переводить гнойную рану в чистую, а инфицированный огнестрельный перелом - в закрытый чистый;
• положительно влиять на репаративные процессы, сроки заживления ран и возможности проведения ранней реабилитации раненых;
• данный способ лечебного воздействия доступен для быстрого его усвоения и применения в военно-полевых и экстремальных условиях.

    Проведенная оценка военно-экономической эффективности от внедрения аппарата «ПЛАЗОН» на этапах медицинской эвакуации позволила сделать следующие выводы:

• потоки воздушной плазмы имеют наибольшую эффективность в проведении гемостаза огнестрельной раны в сравнении с другими методами;
• затраты материальных средств на проведение хирургических обработок огнестрельных ран и выполнение реконструктивно-восстановительных операций могут быть сокращены до 20%;
• возможно уменьшение сроков лечения огнестрельных ран и их гнойно-инфекционных осложнений в 1,6±0,2 раза, а, следовательно, и увеличение пропускной способности хирургических подразделений этапов медицинской эвакуации;
• применение воздушных плазменных потоков и NO в лечении огнестрельных ран мягких тканей, огнестрельных переломов, ранений после минно-взрывных повреждений и их гнойно-инфекционных осложнений можно начинать с этапа оказания квалифицированной хирургической помощи;
• метод является доступным для военно-полевых хирургов и не требует длительной специальной подготовки.

    Таким образом, разработанный в военно-полевой хирургии новый метод, основанный на комбинированном действии воздушной плазмы и экзогенного оксида азота, является высокоэффективным и приемлемым способом хирургической обработки ран на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи, а его применение позволяет значительно улучшить результаты лечения огнестрельных ран мягких тканей, минно-взрывных ранений и ран с гнойно-инфекционными осложнениями. Этот метод является перспективным направлением в военно-полевых и экстремальных условиях, а также в условиях мирного времени.