NO-содержащие газовые потоки в лечении язвенно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом

Синдром диабетической стопы (СДС) – одно из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета, развивающееся приблизительно у 15% больных с этим заболеванием.
В настоящее время достоверно известно, что в условиях длительной гипергликемии развивается целый каскад метаболических нарушений, совокупность которых обуславливает значительное угнетение продукции эндогенного оксида азота. Дефицит эндогенного NO у больных сахарным диабетом вызывает расстройства нейрорегуляторного влияния соматической и автономной нервных систем (диабетическая нейропатия) и нарушения микроциркуляторных функций. Совокупность этих факторов способствует возникновению язвенных дефектов стоп, а присоединение вторичной инфекции приводит к развитию гнойных осложнений и хронизации процесса.
Исследования по изучению возможности использования NO-содержащих газовых потоков (NO-СГП) для местного лечения язвенно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом проводились в клинике эндокринологии ММА им.И.М.Сеченова (директор - академик РАМН, проф. И.И.Дедов) совместно с сотрудниками Научно-исследовательского центра. NO-СГП использованы у 44 больных сахарным диабетом 1 (11 пациентов – 25%) и 2 (33 пациента – 75%) типов с различными формами СДС, из них 25 мужчин и 19 женщин в возрасте от 22 до 74 лет (средний возраст – 55,6±4,4 лет). В обследуемой группе больных 39 пациентов (88,6%) имели нейропатическую форму СДС с типичной локализацией язвенных дефектов на подошвенной поверхности и в дистальных отделах ногтевой фаланги I пальца стопы, в области проекции головки I плюсневой кости, на подошвенной поверхности пятки, в межпальцевых промежутках. Преобладали язвенные дефекты I и II степени с диаметром язв от 0,5 до 1,0 см. У 4-х пациентов (11%) имелись глубокие (III степени) язвы после вскрытия флегмон. Длительность существования язвенных дефектов у всех пациентов - свыше двух месяцев при отсутствии эффективности предшествующей терапии.
В качестве генератора NO-СГП использован аппарат «ПЛАЗОН». Ежедневно поверхность язвенного дефекта и прилежащие ткани обдували NO-СГП при средней экспозиции 90 сек, расстояние от сопла манипулятора до поверхности воздействия – 1-2 см. Курс лечения в среднем составлял 15 сеансов. Местное лечение язвенных дефектов обязательно проводили на фоне нормализации гипергликемии, по показаниям назначали общую антибиотикотерапию препаратами широкого спектра, по возможности обеспечивали разгрузку пораженной конечности.
Результаты исследования оценивались на основании динамического наблюдения за размерами язвенного дефекта (каждые 5 дней с помощью миллиметровой пленки Opsite), оценивали его степень по Вагнеру, учитывались сроки подавления воспалительной реакции (гиперемия и отек окружающих тканей, болевой синдром), формирования грануляционной ткани и заполнения ею язвенного дефекта, появления краевой эпителизации, полного заживления язвы. Для оценки течения раневого процесса проводили патоморфологические исследования биоптатов тканей раны (до начала лечения и через 7-14 сеансов NО-терапии) и цитологическое исследование мазков-отпечатков с язвенной поверхности в динамике.
Уже с первых сеансов отчетливо отмечалось уменьшение воспалительных проявлений, выраженное снижение интенсивности болей, активизировалось очищение поверхности язвенного дефекта. Начало формирования грануляций в среднем приходилось на 4-е сутки от начала терапии. Заметно ускорялась краевая эпителизация (расширение эпителиального ободка от краев раны в среднем на 1-1,5 мм каждые 3-4 дня). После 10 сеансов у всех пациентов наблюдалась выраженная положительная динамика: размеры язвенных дефектов сократились до 1/3 – 1/4 от исходной величины. У 5 больных с небольшими по размеру язвами (с исходным диаметром 0,5-0,8 см) полная эпителизация наступила через 6-8 сеансов NO-терапии. Отмечалось сокращение I фазы раневого процесса в среднем на 3-4 дня, II фазы – на 4-5 дней. В результате сроки стационарного лечения и клинического выздоровления пациентов заметно сокращались. В процессе лечения каких-либо побочных эффектов от применения NO-СГП не наблюдалось.
Цитологическое исследование экссудата с язвенной поверхности показало, что уже через несколько сеансов NO-терапии снижается микробная обсемененность, усиливается фагоцитоз бактерий и детрита, увеличивается содержание макрофагов при уменьшении процента дистрофически измененных нейтрофилов. Через 7-14 сеансов увеличивалось число фибробластов. Гистологическое изучение биоптатов в эти сроки свидетельствовало о значительном снижении признаков микроциркуляторных нарушений, некротических и воспалительных проявлений, усиливалась макрофагальная реакция, затем – пролиферация фибробластов и неоваскуляризация, рост грануляционной ткани, краевая эпителизация и рубцевание дефекта.
Впоследствии эти исследования были продолжены на кафедре факультетской хирургии 2-го лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова на базе ГКБ №61 . Следует отметить, что в отделения гнойной хирургии госпитализируют пациентов с наиболее тяжелыми формами СДС: глубокими и обширными трофическими язвами с преобладанием некротического компонента, распространенным гнойным воспалением с вовлечением сухожилий и костей (остеомиелит), акрогангренозными поражениями пальцев и т.п. Тяжесть местного процесса опосредована с одной стороны недостаточной компенсацией гипергликемии, с другой – глубокими поражениями магистральных артерий (атеросклероз) и вен (варикозная болезнь), вызывающими значительные трофические нарушения.
В данных исследованиях NO-содержащие газовые потоки использованы при лечении 41 пациента с различными гнойно-некротическими осложнениями СДС.

Формы поражения нижних конечностей у больных с СДС

Длительность патологического местного процесса от начала развития до поступления в клинику – от нескольких дней при гнойно-воспалительной патологии и некротических изменениях до 1 месяца при язвенном поражении.
Методика местного лечения определялась характером имеющихся поражений:

• при наличии язвенных дефектов, не осложненных распространенным гнойным воспалением, их поверхность обрабатывали NO-СГП в режиме NO-терапии с последующим использованием биологических повязок соответственно стадии раневого процесса;
• у пациентов с гнойно-воспалительными поражениями производили вскрытие гнойника и затеков с последующей обработкой NO-СГП и наложением повязок;
• у пациентов с некротическими поражениями, которым требовалась лишь некрэктомия, NO-СГП применяли после ее выполнения как и в вышеперечисленных случаях;
• если у больного имелись показания для радикального оперативного лечения, NO-СГП использовали как для предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде для стимуляции заживления ран.

Методика проведения NO-терапии аналогична описанной выше, разница заключалась лишь в длительности курса (в среднем 20 сеансов). В связи с выраженной тяжестью местного процесса и его глубиной в ряде случаев проводили повторные курсы по 10-15 сеансов с перерывами в 7-10 дней.
Использование NO-терапии при язвенных и гнойно-воспалительных формах СДС привело к тому, что уже после первых сеансов заметно уменьшаются перифокальное воспаление и отек тканей вокруг язвенного дефекта. Особенно наглядно это было выражено в группе больных с гнойно-воспалительными осложнениями диабетической стопы. При язвенно-некротических поражениях примерно на 7 сутки от начала лечения наблюдали очищение язвенной поверхности от гнойно-некротических наложений и уменьшение гнойного отделяемого. На 14 сутки от начала лечения у 50% больных поверхность язвы выполнялась яркими грануляциями и отмечалась выраженная краевая эпителизация. К завершению курса лечения – к 18 – 21 суткам у 67% пациентов отмечена полная эпителизация язвенных дефектов, у остальных – уменьшение размеров язвы на 75-80% от исходного уровня.
При некротических поражениях пальцев и мягких тканей стопы в 9 случаях из 17 (52,9%) характер поражения и тяжесть состояния больных заставил прибегнуть к ампутации нижней конечности на уровне бедра. У 23,5% больных на фоне терапии оксидом азота удалось ограничиться лишь ампутацией пальцев или выполнить «экономные» ампутацию стоп с последующим удовлетворительным заживлением послеоперационной раны.

Распределение больных с некротическими поражениями по объему оперативного вмешательства

Еще у 23% больных гнойно-некротическими поражениями комплексная терапия позволила достичь стабилизации процесса без оперативного вмешательства.
Таким образом, учитывая ключевую роль дефицита оксида азота в нарушениях нервной и сосудистой трофики, а также опосредованное этим угнетение клеточной пролиферации, искажение морфогенеза и торпидное течение репаративной регенерации, определяющих развитие синдрома диабетической стопы, метод экзогенной NO-терапии с использованием аппарата «ПЛАЗОН» является патогенетически обоснованным. Сделанные наблюдения позволяют оптимистически оценить его клиническую значимость.

Версия для печати